Por la presente autorizo al Dr. Zhang a brindarme tratamiento médico. Entiendo que soy responsable en última instancia de todos los honorarios por los servicios prestados. Por la presente autorizo la liberación de cualquier médico necesario para presentar un reclamo ante la compañía de seguros.
Medicare/seguro: Solicito que el pago de los beneficios autorizados de Medicare o seguro se haga a mí o en mi nombre al Dr. Zhang que me proporcionó ese médico. Autoricé a cualquier poseedor de información médica sobre mí a revelar a la Administración de financiamiento de atención médica y a sus agentes cualquier información necesaria para determinar estos beneficios pagaderos por servicios relacionados. Por la presente autorizo a Medicare a proporcionar a la práctica médica mencionada anteriormente cualquier información sobre mis reclamaciones de Medicare según el Título XVIII de la Ley del Seguro Social.
Por la presente doy mi consentimiento voluntario para que el Dr. Zhang me trate en su consultorio y autorizo dichos tratamientos, exámenes, medicamentos y procedimientos de diagnóstico (incluidos, entre otros, el uso de estudios radiográficos y de laboratorio) según lo ordenado por los médicos tratantes. Entiendo que el pago vence en el momento del servicio y que soy responsable de cualquier monto no cubierto por el seguro. He leído este consentimiento, soy consciente de su contenido y entiendo plenamente que no se me han dado garantías ni promesas sobre los resultados que se pueden obtener mediante dicho tratamiento y/o procedimientos ordenados por los médicos tratantes.
