Tôi ủy quyền cho bác sĩ Zhang điều trị y tế cho tôi. Tôi hiểu rằng tôi chịu trách nhiệm cuối cùng về mọi khoản phí cho các dịch vụ được cung cấp. Bằng văn bản này, tôi cho phép cung cấp mọi thông tin y tế cần thiết để nộp đơn yêu cầu bồi thường với công ty bảo hiểm.

Medicare/bảo hiểm: Tôi yêu cầu thanh toán các quyền lợi Medicare hoặc Bảo hiểm được ủy quyền được thực hiện cho tôi hoặc thay mặt tôi cho bác sĩ Zhang do bác sĩ đó cung cấp cho tôi. Tôi đã ủy quyền cho bất kỳ người nắm giữ thông tin y tế nào về tôi tiết lộ cho Cơ quan quản lý tài chính chăm sóc sức khỏe và các cơ quan của cơ quan này mọi thông tin cần thiết để xác định những quyền lợi phải trả cho các dịch vụ liên quan. Bằng văn bản này, tôi ủy quyền cho Medicare cung cấp cho cơ sở y tế nêu trên bất kỳ thông tin nào liên quan đến các yêu cầu Medicare của tôi theo Điều XVIII của Đạo luật An sinh Xã hội.

Bằng văn bản này, tôi tình nguyện đồng ý cho bác sĩ Zhang điều trị cho tôi tại văn phòng của ông ấy và cho phép việc điều trị, kiểm tra, dùng thuốc và các thủ tục chẩn đoán đó (bao gồm nhưng không giới hạn ở việc sử dụng phương pháp chụp X quang và nghiên cứu trong phòng thí nghiệm) theo yêu cầu của các bác sĩ điều trị. Tôi hiểu rằng khoản thanh toán sẽ đến hạn vào thời điểm sử dụng dịch vụ và tôi chịu trách nhiệm về bất kỳ khoản tiền nào không được bảo hiểm chi trả. Tôi đã đọc sự đồng ý này, biết nội dung của nó và hoàn toàn hiểu rằng không có sự đảm bảo hay hứa hẹn nào được đưa ra cho tôi về kết quả có thể đạt được từ việc điều trị và/hoặc các thủ tục đó do bác sĩ điều trị yêu cầu.